ağrıher 5 kişiden 4'ü yaşam boyu en az bir kez arkadadır. Çalışan nüfus için bunlarengelliliğin en yaygın nedenidünyanın tüm ülkelerindeki sosyal ve ekonomik önemini belirlemektedir. Lomber omurga ve uzuvlarda ağrının eşlik ettiği hastalıklar arasında, ana yerlerden biri osteokondroz tarafından işgal edilir.
Omurganın osteokondrozu (OP), intervertebral diskin nükleus pulposusundan başlayarak fibröz halkaya ve spinal segmentin diğer elemanlarına uzanan, komşu nörovasküler oluşumlar üzerinde sık ikincil bir etkiye sahip olan dejeneratif-distrofik bir lezyondur. Olumsuz statik-dinamik yüklerin etkisi altında, elastik hamurlu (jelatinli) çekirdek fizyolojik özelliklerini kaybeder - kurur ve zamanla sekestre olur. Mekanik yüklerin etkisi altında, elastikiyetini kaybeden diskin lifli halkası çıkıntı yapar ve daha sonra çekirdek pulposusunun parçaları çatlaklarından düşer. Bu, akut ağrının (lumbago) ortaya çıkmasına neden olur, çünkü. anulus fibrosusun periferik kısımları Luschka sinirinin reseptörlerini içerir.
Osteokondrozun aşamaları
Disk içi patolojik süreç, Ya. Yu tarafından önerilen sınıflandırmaya göre aşama 1'e (dönem) (OP) karşılık gelir. Popelyansky ve A. I. Osna. İkinci dönemde, sadece amortisman yeteneği değil, aynı zamanda hipermobilitenin (veya kararsızlığın) gelişmesiyle sabitleme işlevi de kaybolur. Üçüncü dönemde diskte fıtık (çıkıntı) oluşumu gözlenir. Prolapsus derecesine göre disk hernisi ikiye ayrılır. elastik çıkıntıintervertebral diskin düzgün bir çıkıntısı olduğunda vekenetlenmiş çıkıntılifli halkanın düzensiz ve eksik yırtılması ile karakterizedir. Çekirdek pulposus, bu yırtılma yerlerine hareket ederek yerel çıkıntılar oluşturur. Kısmen prolapsus disk herniasyonu ile, fibröz halkanın tüm katmanları ve muhtemelen posterior longitudinal ligament yırtılır, ancak fıtık çıkıntısının kendisi henüz çekirdeğin orta kısmı ile temasını kaybetmemiştir. Tamamen sarkmış bir disk herniasyonu, tek tek parçalarının değil, tüm çekirdeğin spinal kanalın lümenine prolapsus olduğu anlamına gelir. Disk hernisinin çapına göre foraminal, posterolateral, paramedian ve median olarak ayrılırlar. Disk herniasyonunun klinik belirtileri çeşitlidir, ancak bu aşamada çeşitli kompresyon sendromları sıklıkla gelişir.
Zamanla patolojik süreç, spinal hareket segmentinin diğer bölümlerine geçebilir. Omur gövdeleri üzerindeki yükte bir artış, subkondral sklerozun (sertleşme) gelişmesine yol açar, daha sonra vücut, tüm çevre etrafındaki marjinal kemik büyümeleri nedeniyle destek alanını arttırır. Eklem aşırı yüklenmesi, intervertebral foramenlerdeki nörovasküler oluşumların sıkışmasına neden olabilen spondilartroza yol açar. Spinal hareket segmentinin toplam lezyonu olduğunda dördüncü dönemde (evre) (OP) kaydedilen bu değişikliklerdir.
OP gibi böylesine karmaşık, klinik olarak çeşitli bir hastalığın herhangi bir şematizasyonu elbette oldukça keyfidir. Bununla birlikte, klinik belirtilerin morfolojik değişikliklere bağımlılıklarında analiz edilmesini mümkün kılar, bu da sadece doğru bir teşhis koymayı değil, aynı zamanda spesifik terapötik önlemleri belirlemeyi de sağlar.
Disk hernisi, kemik büyümeleri ve omurganın diğer etkilenen yapılarının patolojik bir etkiye sahip olduğu sinir oluşumlarına bağlı olarak, refleks ve kompresyon sendromları ayırt edilir.
Lomber osteokondroz sendromları
İlesıkıştırmabir kökün, damarın veya omuriliğin belirtilen vertebral yapılar üzerinde gerildiği, sıkıştırıldığı ve deforme olduğu sendromları içerir. İlerefleksBu yapıların, onları innerve eden reseptörler üzerindeki etkisinin, özellikle de tekrarlayan spinal sinirlerin (Lushka'nın sinuvertebral siniri) sonlanmalarının neden olduğu sendromları içerir. Etkilenen omurgadan bu sinir boyunca yayılan impulslar arka kökten omuriliğin arka boynuzuna doğru ilerler. Ön boynuzlara geçerek, innerve edilen kasların refleks gerginliğine (savunmasına) neden olurlar -refleks-tonik bozukluklar.. Yan boynuzun kendi veya komşu seviyelerinin sempatik merkezlerine geçerek refleks vazomotor veya distrofik bozukluklara neden olurlar. Bu tür nörodistrofik bozukluklar, esas olarak, kemik çıkıntılarına tutunma bölgelerinde düşük vaskülarize dokularda (tendonlar, bağlar) meydana gelir. Burada dokular defibrasyona uğrar, şişer, özellikle gerildiğinde ve palpe edildiğinde ağrılı hale gelir. Bazı durumlarda, bu nörodistrofik bozukluklar sadece lokal olarak değil, aynı zamanda uzaktan da meydana gelen ağrıya neden olur. İkinci durumda, ağrı yansır, hastalıklı bölgeye dokunurken "ateş eder" gibi görünür. Bu tür bölgelere tetikleme bölgeleri denir. Miyofasiyal ağrı sendromları, yansıyan spondilojenik ağrının bir parçası olarak ortaya çıkabilir.. Çizgili kasın uzun süreli gerginliği ile, belirli bölgelerinde mikro sirkülasyon bozulur. Kastaki hipoksi ve ödem nedeniyle, nodüller ve iplikler şeklinde (bağlarda olduğu gibi) conta bölgeleri oluşur. Bu durumda ağrı nadiren lokaldir, belirli köklerin innervasyon bölgesi ile çakışmaz. Refleks-miyotonik sendromlar, özellikleri çok sayıda kılavuzda ayrıntılı olarak ele alınan piriformis sendromu ve popliteal sendromu içerir.
İlelokal (lokal) ağrı refleks sendromlarılomber osteokondrozda, lumbago, hastalığın akut gelişimine ve subakut veya kronik seyirde lumbaljiye bağlanır. Önemli bir durum, yerleşik bir gerçektir.lumbago, nükleus pulposusun intradiskal yer değiştirmesinin bir sonucudur.. Kural olarak, bu genellikle keskin bir acıdır. Hasta, olduğu gibi, rahatsız edici bir pozisyonda donar, bükülemez. Vücudun pozisyonunu değiştirme girişimi, ağrıda bir artışa neden olur. Tüm lomber bölgenin hareketsizliği vardır, lordozun düzleşmesi, bazen skolyoz gelişir.
Lumbalji ile - ağrı, kural olarak, ağrıyan, hareketle ağırlaştırılmış, eksenel yüklerle. Lomber bölge, lumbagoda olduğu gibi, ancak daha az ölçüde deforme olabilir.
Lomber osteokondrozdaki kompresyon sendromları da çeşitlidir. Bunlar arasında radiküler kompresyon sendromu, kaudal sendrom, lumbosakral diskojenik miyelopati sendromu ayırt edilir.
radiküler kompresyon sendromugenellikle L seviyesindeki disk herniasyonu nedeniyle gelişirIV-LVve benV-Sbir, çünküBu seviyede fıtıklaşmış disklerin gelişme olasılığı daha yüksektir. Fıtık tipine bağlı olarak (foraminal, posterior-lateral, vb. ), Bir veya daha fazla kök etkilenir. Kural olarak, bir seviye monoradiküler bir lezyona karşılık gelir. Kök kompresyonunun klinik belirtileri LVkarşılık gelen dermatomda tahriş ve prolapsus görünümüne ve ilgili miyotomda hipofonksiyon fenomenine indirgenir.
parestezi(uyuşma hissi, karıncalanma) ve atış ağrıları uyluğun dış yüzeyi boyunca, alt bacağın ön yüzeyi boyunca I parmak bölgesine yayılır. Daha sonra ilgili bölgede hipaljezi görünebilir. L kökü tarafından innerve edilen kaslardaVözellikle alt bacağın ön kısımlarında hipotrofi ve güçsüzlük gelişir. Her şeyden önce, hastalıklı parmağın uzun ekstansöründe - sadece kök L tarafından innerve edilen kasta - zayıflık tespit edilir.V. Bu kökün izole bir lezyonu olan tendon refleksleri normal kalır.
Omurga S'yi sıkıştırırkenbirbeşinci parmak bölgesine uzanan ilgili dermatomda tahriş ve kayıp fenomeni gelişir. Hipotrofi ve zayıflık esas olarak alt bacağın arka kaslarını kapsar. Aşil refleksi azalır veya kaybolur. Diz sarsıntısı sadece L'nin kökleri dahil olduğunda azalır.2, L3, Ldört. Kuadriseps ve özellikle gluteal kasların hipotrofisi, kaudal lomber disklerin patolojisinde de ortaya çıkar. Bası-radiküler parestezi ve ağrı öksürme, hapşırma ile şiddetlenir. Ağrı, alt sırttaki hareketle şiddetlenir. Köklerin sıkışmasının gelişimini, gerginliklerini gösteren başka klinik belirtiler de vardır. En sık test edilen semptom,Lasegue belirtisidüzleştirilmiş bir durumda kaldırmaya çalıştığınızda bacakta ağrıda keskin bir artış olduğunda. Lomber vertebrojenik kompresyon radiküler sendromlarının olumsuz bir çeşidi, sözde kauda ekina kompresyonudur. kaudal sendrom. Çoğu zaman, bu seviyedeki tüm kökler sıkıldığında, büyük prolapsus medyan fıtıklaşmış disklerle gelişir. Topikal tanı üst omurgada gerçekleştirilir. Genellikle şiddetli olan ağrılar bir bacağa yayılmaz, ancak kural olarak her iki bacağa da hassasiyet kaybı binicinin pantolonunun alanını yakalar. Şiddetli varyantlar ve sendromun hızlı gelişimi ile sfinkter bozuklukları eklenir. Kaudal lomber miyelopati, inferior aksesuar radikülo-medüller arterin (genellikle L'nin kökünde) tıkanması sonucu gelişir.V, ) ve peronial, tibial ve gluteal kas gruplarının zayıflığı, bazen segmental duyu bozuklukları ile kendini gösterir. Çoğu zaman, epikon (L) bölümlerinde iskemi aynı anda gelişir.5-Sbir) ve bir koni (S2-S5) omurilik. Bu gibi durumlarda, pelvik bozukluklar da katılır.
Lomber osteokondrozun tanımlanan ana klinik ve nörolojik belirtilerine ek olarak, bu omurganın yenilgisini gösteren başka semptomlar da vardır. Bu, özellikle, omurganın gelişimindeki çeşitli anomalilerin, omurga kanalının konjenital darlığının arka planına karşı intervertebral diske verilen hasarın kombinasyonunda açıkça kendini gösterir.
Lomber osteokondroz teşhisi
Lomber osteokondroz teşhisihastalığın klinik tablosuna ve lomber omurganın geleneksel radyografisini, bilgisayarlı tomografiyi (BT), BT miyelografisini, manyetik rezonans görüntülemeyi (MRI) içeren ek muayene yöntemlerine dayanmaktadır. Omurganın MRG'sinin klinik uygulamaya girmesiyle lomber osteokondroz (PO) teşhisi önemli ölçüde iyileşmiştir. Sagital ve yatay tomografik kesitler, spinal kanalın lümeninin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere, etkilenen intervertebral diskin çevre dokularla ilişkisini görmenizi sağlar. Disk hernisinin boyutu, tipi, hangi köklerin sıkıştırıldığı ve hangi yapılara göre belirlenir. Önde gelen klinik sendromun lezyonun seviyesi ve doğasına uygunluğunu belirlemek önemlidir. Kural olarak, kompresyon radiküler sendromu olan bir hasta monoradiküler bir lezyon geliştirir ve bu kökün kompresyonu MRG'de açıkça görülebilir. Bu cerrahi açıdan önemlidir, çünkü. bu, operasyonel erişimi tanımlar.
MRG'nin dezavantajları, klostrofobisi olan hastalarda muayene ile ilgili sınırlamaları ve ayrıca çalışmanın maliyetini içerir. BT, özellikle miyelografi ile kombinasyon halinde oldukça bilgilendirici bir tanı yöntemidir, ancak taramanın yatay bir düzlemde yapıldığı ve bu nedenle iddia edilen lezyonun seviyesinin klinik olarak çok doğru bir şekilde belirlenmesi gerektiği unutulmamalıdır. Rutin radyografi tarama muayenesi olarak kullanılır ve hastane ortamında zorunludur. Fonksiyonel görüntülemede instabilite en iyi şekilde tanımlanır. Çeşitli kemik gelişim anomalileri de spondilogramlarda açıkça görülmektedir.
Lomber osteokondroz tedavisi
PO ile hem konservatif hem de cerrahi tedavi yapılır. saatkonservatif tedaviosteokondroz ile aşağıdaki patolojik durumlar tedavi gerektirir: ortopedik bozukluklar, ağrı sendromu, diskin bozulmuş fiksasyon yeteneği, kas-tonik bozukluklar, köklerde ve omurilikte dolaşım bozuklukları, sinir iletim bozuklukları, sikatrisyel yapışkan değişiklikler, psikosomatik bozukluklar. Konservatif tedavi yöntemleri (CL) çeşitli ortopedik önlemleri (hareketsizleştirme, spinal traksiyon, manuel terapi), fizyoterapiyi (terapötik masaj ve fizyoterapi, akupunktur, elektroterapi), ilaç reçetesini içerir. Tedavi karmaşık, aşamalı olmalıdır. CL yöntemlerinin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır, ancak kural olarak genel olanıanaljezikler, steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar reçetesi(NSAID'ler),kas gevşeticilervefizyoterapi.
Analjezik etki, diklofenak, parasetamol, tramadol kullanımı ile elde edilir. Belirgin bir analjezik etkiye sahiptirilaç100 mg diklofenak sodyum içerir.
Diklofenak'ın kademeli (uzun süreli) emilimi, tedavinin etkinliğini arttırır, olası gastrotoksik etkileri önler ve tedaviyi hasta için mümkün olduğunca uygun hale getirir (günde sadece 1-2 tablet).
Gerekirse, günlük diklofenak dozunu 150 mg'a yükseltin, ayrıca uzun süreli olmayan etki tabletleri şeklinde ağrı kesiciler reçete edin. Hastalığın daha hafif formlarında, ilacın nispeten küçük dozları yeterli olduğunda. Geceleri veya sabahları ağrılı semptomların baskın olması durumunda, ilacın akşam alınması tavsiye edilir.
Parasetamol maddesi analjezik aktivitede diğer NSAID'lere göre daha düşüktür ve bu nedenle parasetamol ile birlikte başka bir opioid olmayan analjezik, propifenazon, ayrıca kodein ve kafeini içeren bir ilaç geliştirilmiştir. İskaljili hastalarda kafein kullanırken kas gevşemesi, anksiyete ve depresyonda azalma kaydedilmiştir. Miyofasiyal, miyotonik ve radiküler sendromlarda akut ağrıyı hafifletmek için ilacı klinikte kullanırken iyi sonuçlar kaydedildi. Araştırmacılara göre, kısa süreli kullanımda ilaç iyi tolere edilir, pratikte yan etkilere neden olmaz.
NSAID'ler PO için en yaygın kullanılan ilaçlardır. NSAID'lerin, araşidonik asidin prostaglandinler, prostasiklin, tromboksana dönüşümünü düzenleyen bir enzim olan siklooksijenazın (COX-1 ve COX-2) baskılanması ile ilişkili anti-inflamatuar, analjezik ve antipiretik etkileri vardır. Tedavi her zaman en güvenli ilaçların (diklofenak, ketoprofen) en düşük etkili dozda atanmasıyla başlamalıdır (yan etkiler doza bağlıdır). Yaşlı hastalarda ve yan etki açısından risk faktörleri olan hastalarda tedaviye meloksikam ve özellikle selekoksib veya diklofenak/misoprostol ile başlanması tavsiye edilir. Alternatif uygulama yolları (parenteral, rektal) gastroenterolojik ve diğer yan etkileri engellemez. Kombine ilaç diklofenak ve misoprostol, standart NSAID'lere göre COX'e bağlı yan etki riskini azaltan belirli avantajlara sahiptir. Ek olarak, misoprostol, diklofenakın analjezik etkisini güçlendirebilir.
Kas tonusundaki artışla ilişkili ağrıyı ortadan kaldırmak için, karmaşık tedaviye merkezi kas gevşeticilerin dahil edilmesi önerilir:tizanidinGünde 3-4 kez 2-4 mg veya günde 3 kez 50-100 mg içinde tolperizon veya günde 2 kez 100 mg intramüsküler tolperizon. İlacın bu maddelerle etki mekanizması, artan kas tonusunu azaltmak için kullanılan diğer ilaçların etki mekanizmalarından önemli ölçüde farklıdır. Bu nedenle, diğer ilaçların antispastik etkisinin olmadığı durumlarda (yanıt vermeyen vakalarda) kullanılır. Aynı endikasyonlar için kullanılan diğer kas gevşetici ilaçlara göre avantajı, randevunun arka planında kas tonusunda bir azalma ile kas gücünde azalma olmamasıdır. İlaç bir imidazol türevidir, etkisi merkezi a'nın uyarılması ile ilişkilidir.2-adrenerjik reseptörler. Gerilme refleksinin polisinaptik bileşenini seçici olarak inhibe eder, bağımsız bir antinosiseptif ve hafif anti-inflamatuar etkiye sahiptir. Tizanidin maddesi spinal ve serebral spastisiteye etki eder, gerilme reflekslerini ve ağrılı kas spazmlarını azaltır. Pasif hareketlere karşı direnci azaltır, spazmları ve klonik konvülsiyonları azaltır ve iskelet kaslarının istemli kasılmalarının gücünü arttırır. Ayrıca, NSAID'lerle kombinasyon halinde kullanımını belirleyen bir mide koruyucu özelliği vardır. İlacın pratikte hiçbir yan etkisi yoktur.
AmeliyatPO ile, sıkıştırma sendromlarının gelişimi ile gerçekleştirilir. MRG sırasında disk hernisi tespit gerçeğinin varlığının operasyonla ilgili nihai karar için yeterli olmadığına dikkat edilmelidir. Konservatif tedaviden sonra radiküler semptomları olan hastalar arasında disk fıtığı olan hastaların %85'e kadarı ameliyatsız olmaktadır. CL, birkaç durum dışında, PO hastalarına yardım etmede ilk adım olmalıdır. Kompleks CL etkisiz ise (2-3 hafta içinde), disk fıtığı ve radiküler semptomları olan hastalarda cerrahi tedavi (CL) endikedir.
PO için acil durum endikasyonları vardır. Bunlar, kural olarak, diskin spinal kanalın lümenine tamamen prolapsusu ile kaudal sendromun gelişimini, akut radikülomiyeloishemi gelişimini ve opioidlerin atanması bile abluka ağrıyı azaltmadığında belirgin bir hiperaljik sendromu içerir. Disk herniasyonunun mutlak boyutunun operasyonla ilgili nihai karar için belirleyici olmadığı ve tomografiye göre spinal kanalda gözlenen spesifik durum olan klinik tablo ile birlikte düşünülmesi gerektiği unutulmamalıdır (örneğin, spinal kanal darlığının arka planına karşı küçük bir fıtık kombinasyonu olabilir veya bunun tersi olabilir - bir fıtık büyüktür, ancak geniş bir spinal kanalın arka planına karşı medyan bir konumdadır).
Disk hernisi olan vakaların %95'inde spinal kanala açık erişim kullanılır. Bazı yazarların etkinliklerini bildirmelerine rağmen, çeşitli diskopuntur teknikleri bugüne kadar geniş bir uygulama alanı bulamamışlardır. Operasyon hem geleneksel hem de mikrocerrahi aletler kullanılarak (optik büyütme ile) gerçekleştirilir. Erişim sırasında, esas olarak interlaminar erişim kullanılarak omurdaki kemik oluşumlarının uzaklaştırılması önlenir. Bununla birlikte, dar bir kanal, eklem süreçlerinin hipertrofisi, sabit medyan disk herniasyonu ile erişimin kemik yapıları pahasına genişletilmesi tavsiye edilir.
Cerrahi tedavinin sonuçları büyük ölçüde cerrahın deneyimine ve belirli bir operasyon için endikasyonların doğruluğuna bağlıdır. Osteokondroz için binden fazla operasyon gerçekleştiren ünlü beyin cerrahı J. Brotchi'nin yerinde ifadesine göre, "cerrahın tomografik görüntü üzerinde değil, hasta üzerinde ameliyat etmesi gerektiğini unutmamak" gerekir.
Sonuç olarak, belirli bir hasta için tedavi taktiklerinin seçiminde en uygun kararı verebilmek için kapsamlı bir klinik muayene ve tomogram analizine duyulan ihtiyacı bir kez daha vurgulamak istiyorum.